השתלמות גומיות
לופ וכוח מבית TRX
סדנת קטלבל
Complex & Endurance
שיעורי מאסטר קלאס – TRX
סדרה מס' 1
שיעורי פילאטיס מזרן למורים
סדרה מספר 19

אבחון וטיפול תנועתי בליקויי יציבה בגישה פסיכומוטורית אינטגרטיבית

מבוא
בניסיון להבין את הגורמים להיווצרותם של ליקויים גופניים ופתולוגיות שונות ביציבה יש להתייחס לעובדה שיציבתו של האדם היא תוצר של מכלול גורמים. בעיות יציבה נפוצות באוכלוסייה, כגון כתפיים שמוטות לפנים, קמר גבי מוגבר, גב "עגול", חוסר איזון בכתפיים, עקמת בעמוד השדרה, ואף ליקויים שונים בגפיים התחתונות, עלולים לנבוע ממגוון גדול של סיבות. מטרתי במאמר זה היא להציג גישה אינטגרטיבית לטיפול תנועתי בבעיות יציבה באוכלוסיה. גישה זו פותחה במהלך עבודתי הקלינית בעשרים השנים האחרונות.

עבודתם של מדריכים בשטח מאופיינת בגישות תנועתיות סותרות בהתייחסות לשמירה על בריאות האדם בכלל, ועל תפקודו התנועתי בפרט. מדריך אחד יכול להימנע משילוב של תרגיל מסוים בשיעוריו היות שלהערכתו הוא "אינו בריא" או "מסוכן" בעוד שמדריך אחר המלמד באסכולה שונה משתמש בתרגיל זה בשיעוריו באופן קבוע.

לעיתים קיימת נטייה לדבוק בסכמות מחשבה נוקשות (המוכתבות על ידי "שיטה" זו או אחרת) הגורמות למדריך להימנע (או לבצע) תרגילים מסוימים מבלי שהושגה הבנה של ממש במהותם ובבעייתיות שלהם. הצמדות נוקשה לגישה או שיטה מסוימת אחת, מקלה במידה מסוימת על עבודתו של המדריך היות שהיא "מקטינה את טווח ההתלבטות", מצמצמת את אפשרויות הבחירה, ובכך פותרת את המדריך מהצורך להפעיל שיקול דעת אישי בבחירת התרגילים או דרך ביצועם. זוהי "מלכודת מקצועית" נוחה וחמימה בשלבים הראשונים, אך "דוקרנית" למדי בטווח הארוך. כל שיטה עשויה להיות מצוינת עבור אדם אחד, ועם זאת הרסנית עבור אדם אחר.

הנחת היסוד שלי היא שהאדם הוא "חיה שמגיעה לעולם ב....מידות שונות" הן בהיבט הפזיולוגי, והן בהיבט הקוגנטיבי והרגשי. שונות זו, מכתיבה תבניות תפקוד ייחודיות אשר תלויות בהיבטים רבים כגון מבנה גוף, גיל, מצב בריאותי, הרגלי תנועה קודמים, אפיונים קוגנטיביים ואפילו אפיונים רגשיים. במהלך עבודתי נוכחתי שדפוסי התנועה עשויים לתת רמז חזותי גם לתפקוד הרגשי, ובאים לידי ביטוי באופן החזקת הגוף והתנהלותו במרחב.

לפיכך הגישה אשר מייצגת את רוח הדברים במאמר זה מתייחסת לשוני בצורכיהם של המתאמנים בהתאם לתבניות התנועה הייחודיות להם.

חשיבות האבחון כבסיס לתוכנית תנועתית מותאמת
את מרבית הליקויים ביציבה ניתן לסווג לליקויים גמישים באופיים אשר מגיבים היטב לטיפול תנועתי מתאים, ולליקויים מבניים, קשיחים באופיים אשר מתפתחים במקרים רבים על רקע תורשתי, פתולוגי או אדיופטי (לא ידוע), ואלו מחייבים משנה זהירות והגדרה ריאלית של מטרות הטיפול.

על רקע מגוון הסיבות להיווצרות ליקויים ביציבה, נראה כי בעיות דומות עלולות להתפתח מסיבות שונות. לפיכך, כל טיפול אפקטיבי בבעיות יציבה נשען על הליך אבחוני מקיף אשר מלבד איתור הבעיה, מכוון לאיתור מקור הקושי של האדם. באופן זה בניית התהליך הטיפולי מותאמת למקור הקושי הספציפי. מקור הליקוי יכול להיות מבני (שינויים במערכת השלד), תפקודי (חוסר איזון במערכת השרירים), מוטורי (קשיים בתהליכי בקרה על רקע נוירולוגי) ועוד.

מאחורי בעייתו של כל אדם מסתתר 'תרחיש' אמיתי אחד אשר הביא להתפתחות הליקוי. 'תרחיש' זה אינו תמיד ברור ולפיכך תפקידו של המאבחן הוא מורכב, ועליו להיזהר מאבחנה פזיזה שעלולה להובילו להסקת מסקנות מוטעות.

באבחון יציבתו של האדם יש צורך לבדוק היבטים איכותניים (סובייקטיביים) והיבטים כמותיים (אובייקטיביים).

בהערכה סובייקטיבית (איכותנית) כדאי לשים לב האם היציבה מאפשרת:
- שמירה על שווי המשקל וחלוקת עומסים אופטימליים על מערכת השלד
- איזון תפקודי בין קבוצות שרירים אנטגוניסטיות לאורך הגוף
- תפקוד תקין של מערכות פנימיות (ובמיוחד תפקודי נשימה)

בהערכה אובייקטיבית באבחון היציבה יש להתייחס גם לערכים הניתנים למדידה ובהם:
- זווית עקומות עמוד השדרה (בהתאם לאפיוני הגיל)
- מידת הסימטריה בין שני צידי הגוף (גובה כתפיים, גובה שכמות, אורך רגליים ועוד)
- טווחי התנועה במפרקים
- כוח שרירים
- מגוון מדידות אובייקטיביות על צילומי רנטגן

הגישה הטיפולית בליקויי יציבה:
על רקע העובדה שאין שתי בעיות זהות (על אף העובדה שלעיתים מבחינה ויזואלית הן נראות דומות מאד) - אין גם שני טיפולים זהים. בעבודתי כמדריך וכמטפל איני עושה שימוש במושגים כגון "תרגיל טוב " "תרגיל רע" היות שמה שעשוי להתאים לאדם אחד, עלול לגרום נזק ממשי לאדם אחר. במקום מושגים כגון "טוב" או "רע" אני מעדיף לומר "תרגיל מתאים" או לא מתאים. גישה זו אינה מוכתבת על בסיס "שיטה" זו או אחרת ולפיכך היא מאתגרת יותר מבחינת המאמץ הנדרש מהמדריך. עם זאת, היא מרתקת, אפקטיבית מאד, ומאפשרת לכל אדם לצמוח בתהליך האימון, באופן ובקצב המתאים לו.

על פי גישה זו תפקידי כמטפל וכמורה הנו להתבונן - לקלוט - ולהגיב. למרות שיש להכין כל מפגש על פי תוכנית מוגדרת - עלינו להיות קשובים לאנשים שאותם אנו מדריכים מבלי להיצמד בהכרח לתוכנית המקורית.

בהקשר זה כדאי לזכור את אמרתו המפורסמת של הרקליטוס שטען כי "הכל זורם" והסביר את גישתו בדוגמא שאדם אינו יכול להכנס פעמים לאותו נהר. כמדריך אני מעדיף להפוך את המשפט ולומר כי גם הנהר אינו יכול לשטוף פעמים את אותו אדם, ובהחלט יתכן שתרגיל שעזר לאדם אתמול, אינו בהכרח מתאים לו גם היום. עלינו להיות ערים לשינויים החלים באדם לכל אורכו של תהליך ההדרכה, והשיעורים צריכים לשאת אופי המאפשר את ביצוען של "התאמות" (מודיפיקציות) רבות במהלך התרגול.

הגישה האינטגרטיבית לטיפול בבעיות יציבה מבוססת על שני רכיבים בהדרכה:

1. בניית תשתית תנועתית מותאמת (תרגילים לשיפור טווחי תנועה, כוח)

הנחת היסוד כאן היא שמנח יציבתי מאוזן של כל הגוף תלוי באיזון התפקודי הספציפי בכל אחד מחלקיו. חולשה תפקודית בשרירים מסויימים, או לחילופין מגבלה תפקודית בגמישותם של שרירים אחרים - יגרמו להפרה מקומית באיזון המפרק הקשור אליהם - ובאופן עקיף לתגובות שרשרת שליליות גם במפרקים "שכנים". לפיכך הרכיב הזה בטיפול מבוסס בעיקרו על תרגילים ספציפיים המכוונים להגמשה ולחיזוק שרירים - וזוהי תשתית חיונית לשיפור תבניות היציבה.

2. בניית תשתית פסיכו-מוטורית (בקרה מוטורית)

מדריכים רבים נוטים לשכוח כי תפקודה התקין של מערכת העצבים הוא הבסיס הראשוני לשליטה בתנועת הגוף. חלק ניכר מבעיות היציבה באוכלוסייה אינו נובע משריר כזה או אחר, אלא מבעיות הקשורות לבקרה מוטורית, קשיי קואורדינציה, קשיים בתחושת התנועה, וויסות הכוח, ומגוון פרמטרים נוספים הקשורים לאיכות ודיוק הפקודות הניתנות מהמוח אל אברי הגוף השונים.

דוגמא נפוצה לכך היא קשיים בשמירה על יציבות ואיזון באזור האגן. אצל אנשים רבים כל הרמת יד, לבישת חולצה, או קשירת שרוך הנעל - יוצרת לחץ גבי על רקע של שליטה לקוייה במגוון שרירים שאמורים לייצב את האגן ועמוד השדרה, כך שנוצר תפקוד לקוי בכל השרשרת התנועתית הקשורה למשימה שאמורה להיות פשוטה לכאורה.

קשיים בתהליכי בקרה מוטורית דומים לרכב אשר כל המערכות בו תקינות, אך הנהג אינו מיומן בהפעלתן. בניית תשתית פסיכומוטורית אינה מכוונת לטיפול במערכות ספציפיות של "הרכב האנושי" - אלא מכוונת לשיפור מיומנות הנהג. בתחום זה יש צורך "למחוק מהמוח" תוכניות מוטוריות ישנות (דפוסי תנועה לקויים), ולבנות זיכרון סינפטי חדש, המבוסס על דפוסי תנועה חדשים.

זהו החלק הקשה המורכב, והמאתגר ביותר בטיפול ביציבה. מורים ומדריכים רבים מתמקדים רק ברכיבים הקשורים לתשתית התנועתית (טיפול במערכות הרכב תוך התעלמות מאיכות הנהג) ואינם מבינים מדוע למרות שכבר אין מגבלה פיזית מקומית במפרק זה או אחר - עדין התמונה היציבתית הכוללת לא משתנה. (לדוגמא - שרירי הגב כבר "חזקים"....... והמנח היציבתי עדין כפוף). רבים מהם מתקשים להסתגל לעובדה שטיפול המבוסס על תרגילי חיזוק או הגמשה בלבד יניב תוצאות דלות לאורך זמן.

התנסויות תנועתיות מגוונות, מדגישות עבודה על שינוי הרגלי תנועה והעלאת המודעות הגופנית. ללא התייחסות להיבטים אלו, האדם לא ישנה את תבניות התנועה המושרשות במערכת העצבים שלו, ויחזור על דפוסי התנועה הלקויים. בתחום זה קיימת חשיבות רבה למיומנות המטפל בבניית 'תהליך תיקון' הדרגתי אשר לא יתסכל את האדם אלא יגרום לו לתחושת ביטחון תוך מתן הזדמנויות רבות להצלחה.

ניתן לבחון את יחסי הגומלין בין שני הרכיבים האלו (תשתית התנועה לעומת תשתית פסיכומוטורית) במושגים של "קיר" ו"לבנים". התשתית התנועתית (רכיב ראשון בטיפול) הם תרגילי היציבה הקשורים לכוח או גמישות, והם ה"לבנים" החיוניים לבניית הקיר התפקודי הכולל של הגוף. עם זאת, התשתית הפסיכומוטורית (הקשורה לתהליכי בקרה ועיבוד מידע) היא ה"מלט" המחזיק לבנים אלו ומדביק אותן יחד. ללא המלט....הקיר ......יקרוס מכל רוח קלילה.

אילוצים מוטוריים מובנים לשיפור הבקרה המוטורית

בתחום זה, הקשור לבניית תשתית פסיכומוטורית ניתן לעשות שימוש במגוון שיטות. אחת השיטות מדגישה שימוש ב"אילוצים מוטוריים מובנים" אשר מותאמים באופן ספציפי לדפוס התנועה השגוי.

הנחת היסוד היא שמיומנויות מוטוריות מתפתחות הודות לאילוצים "הנכפים" מהסביבה
(Task oriented approach). יצירת אילוץ מוטורי מובנה - מעוררת חקירה, בדיקה, ומציאת פתרונות תוך כדי ההתנסות.
כיום גישה זו מוצאת את ביטוייה במחקר אקדמי רחב המוגדר כגישה אקולוגית דינאמית (נוירו-התפתחותית) בלמידה המוטורית.

להלן מספר דוגמאות לאילוצים מובנים, במטרה לשפר תבניות תנועה:

אילוץ מובנה עם מקלות לשיפור ארגון הגוף במישור הסגיטלי (שמירה על מנח נייטראלי בחוליות לומבאריות תוך שימוש בשרירים מייצבים).

דוגמא נוספת לאילוץ מובנה תוך שימוש במקל כמשוב על ארגון סגיטלי של הגו, ושימוש מדויק בשרירי הליבה. המתרגל מצליח לשמור על שלש נקודות מגע עם המקל, במנח של כריעה לפנים.

אילוץ מובנה תוך שימוש בדלגית כמשוב על מיקום האגן במישור הסגיטלי. משיכת הדלגית על ידי המדריך מתאפשרת בזמן סיבובו של האגן לפנים, ואילו "עצירת" הדלגית, מתאפשרת בזמן סיבובו של האגן לאחור.

אילוץ מובנה תוך כדי מתן התנגדות (דחיפות בכוונים שונים) לגירוי פעולתם של שרירים מייצבים (למניעת נפילה).

אילוץ מובנה המעורר תנועת הפנייה (רוטציה) באזור הגו בניסיון לחמוק ממגע המקל בגוף

אילוץ מובנה עם גומיות המדגיש פעולת חיזוק תוך כדי הפעלת עוצמת כוח שווה בשני צידי הגוף

סיכום:
מטרתו של הטיפול התנועתי בליקויי יציבה הנה לאפשר לאדם לייצב את עצמו (על ידי פיתוח כוח, סבולת שריר, וטווחי תנועה תקינים) אולם בתהליך הטיפול יש להדגיש היבטים נוספים העוסקים בשינוי דפוסי היציבה ותבניות התנועה הלקויות. ללא התייחסות להיבטים אלו, המטופל לא ישנה את תבניות התנועה המושרשות במערכת העצבים שלו, ויחזור על דפוסי התנועה הלקויים. לצורך כך יש צורך בגישה אינטגרטיבית אשר בנוסף לתרגילים ממוקדים, משלבת התנסויות תנועתיות מגוונות המדגישות עבודה על שינוי הרגלי תנועה והעלאת המודעות הגופנית.

טיפול אפקטיבי בבעיות יציבה הוא הרחק מעבר לתרגילים המפעילים שריר זה או אחר, ולפיכך לא מומלץ להיכנס עם אדם לתהליך טיפולי ללא הכשרה מעמיקה. ברוב המקרים מדריך לא מנוסה עשוי לזהות את עצם קיומו של ליקוי יציבתי זה או אחר, אך לטעות באיתור מקור הקושי. במצב זה, במקרה הטוב האימון שהוא יתווה לא יניב תוצאות, ובמקרה הפחות טוב הוא עלול לגרום נזק.

מאסלו טען שאם המכשיר היחיד שיש בידיו של האדם הוא פטיש - הוא נוטה לנהוג בכל העולם כאילו הוא מסמר. הגישה הטיפולית שהוצגה במאמר מחייבת את המטפל להצטייד בארגז כלים מגוון המבוסס על לימוד מעמיק של כל ההיבטים המשפיעים על תנועת האדם התקינה והפתולוגית.


מחבר המאמר:

ד"ר גיל זולברג: מרצה לאנטומיה קינזיולוגיה ולמידה מוטורית בסמינר הקיבוצים ובמכלת וינגייט. מנחה קורס יציבה למדריכים ולמטפלים, בג'ימנסיה. מנהל קליניקה פרטית לאבחון ולטיפול בליקויי יציבה ומגבלות במערכת התנועה. מחבר הספר - ליקויי יציבה ומגבלות במערכת התנועה – אבחון מניעה וטיפול (יצא לאור בחו"ל באנגלית ובסינית). מפתח האתר ללימוד אנטומיה וקינזיולוגיה של גוף האדם




 
התקשרו 03-5221242
או מלאו את הטופס.
צוות הג'ימנסיה יחזור אליכם
בהקדם האפשרי:
    

 

הג'ימנסיה - בית הספר להסמכת מדריכי כושר ותנועה

מרכז ויצמן - רחוב ויצמן 14, תל-אביב
טלפון: 03-5221242